Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) vs. Behavioral Activation (BA) bei stationären Patienten mit persistierend depressiven und therapieresistenten Störungen: Wirksamkeit, Moderatoren und Mediatoren der Veränderung
Bis zu einem Drittel der Patient*innen mit Depression entwickeln eine persistierende depressive Störung (PDS). Diese tritt mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz zwischen 3% und 6% auf (Angst et al., 2009; Murphy & Byrne, 2012). Betrachtet man den hohen Grad an Suizidalität, Komorbidität und Therapieresistenz gegenüber ambulanten Behandlungen (Murphy & Byrne, 2012; Bschor et al., 2014; Murphy et al., 2017; Köhler et al., 2019), benötigen viele PDS Patient*innen gemäß der Leitlinien eine stationäre Behandlung. Ungefähr die Hälfte aller Patient*innen mit stationär behandelten Depressionen leiden an PDS (Härter et al., 2004; Hölzel et al., 2010; Bschor et al., 2014; DGPPN et al., 2015; Köhler et al., 2016).
In Deutschland werden derzeit ungefähr 70.000 PDS Patient*innen pro Jahr stationär behandelt. Dies führt zu enormen ökonomischen Belastungen, welche auf jährlich etwa 1 Milliarden € geschätzt werden. Entsprechend stellen diese Patient*innen einen der Hauptkostenpunkte in der Depressionsbehandlung dar (Luppa et al., 2007). Bisher existiert jedoch keine evidenzbasierte Behandlung für diese Patient*innengruppe (Köhler et al., 2016; Schefft et al., 2019). Auch wenn es Hinweise auf die Wirksamkeit von psychotherapeutischen stationären Therapien in der Behandlung von Patient*innen mit Depressionen gibt (Keller et al., 2001), zeigen PDS Patient*innen ein geringes Ansprechen, berichten eine höhere Unzufriedenheit mit der Behandlung und zeigen ein höheres Risiko für Rückfälle nach der Entlassung als stationäre Patienten mit einer akuten Depression (Härter et al., 2004; Keller et al., 2001). Entsprechend werden dringend neue Behandlungsprogramme benötigt (Köhler et al., 2016; Schefft et al., 2019), um diese Therapieresistenz zu reduzieren. In der hier vorgestellten Studie sollen zwei Therapieprogramme, CBASP und BA, welche im Folgenden noch detaillierter vorgestellt werden, hinsichtlich ihrer Wirksamkeit miteinander verglichen werden, um die notwendige wissenschaftliche Grundlage für eine verbesserte, evidenzbasierte Behandlungen der persistierenden depressiven Störung zu gewährleisten. Zudem soll die wichtige Forschungsfrage der individualisierten Psychotherapie beantwortet werden: What works for whom, and why?
Ziel dieser Studie ist es, bei Patient*innen mit persistierender Depression, die auf andere Therapieversuche bisher nicht ausreichend angesprochen haben, die Wirksamkeit eines spezifisch für diese Erkrankung entwickelten neueren Therapieverfahrens (genannt ‚CBASP’) mit einer bereits etablierten Psychotherapie (genannt ‚BA’) zu vergleichen.
Mit dieser klinischen Studie soll daher die primäre Forschungsfrage beantwortet werden, welche der beiden therapeutischen Ansätze wirkungsvoller in der Patient*innengruppe der persistierend depressiv Erkrankten ist. Moderatoranalysen werden darüber hinaus Aufschluss geben, ob Kindesmisshandlung in der Vorgeschichte sowie die BDNF-Methylierung einen Einfluss auf eine differentielle Wirksamkeit der Verfahren haben. Hinsichtlich der Mediatorenanalysen werden wir untersuchen, ob eine Symptomverbesserung durch eine positive Veränderung der interpersonellen Probleme bei CBASP sowie einer Erhöhung der Aktivität bei BA erklärt werden kann. Eine Follow-Up Untersuchung 48 Wochen nach Ende der Behandlung wird zudem Ergebnisse hinsichtlich der Nachhaltigkeit und langfristigen Wirksamkeit beider Behandlungen liefern.
Schließlich wird das gesundheitsökonomische Potential beider Interventionen mittels Kosten-Nutzen-Analysen untersucht, um gesundheitspolitisch wichtige Informationen hinsichtlich ökonomischer Aspekte der Implementierung beider Ansätze in die Routineversorgung zu bieten. Daher birgt diese klinische Studie das Potential, die enorme Bürde dieser schweren und kostenintensiven Erkrankung zu reduzieren und die psychische Gesundheit zu verbessern. Darüber hinaus können Moderatoren- und Mediatorenanalysen wichtige Anhaltspunkte für personalisierte Behandlungsentscheidungen bei persistierend depressiv erkrankten Patient*innen bieten.
Diese prospektive, multizentrische, randomisierte Studie soll anhand behandlungsresistenter Patient*innen mit persistierender depressiver Störung (PDS) die beiden manual-basierten stationären Behandlungsprogramme CBASP (Brakemeier & Normann, 2012; Brakemeier, Guhn & Normann, in press) und BA (Martell et al., 2015) vergleichen.
396 Patient*innen, welche die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden randomisiert den beiden Studienarmen zugeteilt. Beide Therapieprogramme bestehen aus einer zehn-wöchigen Akutbehandlung, sowie einer sechs-wöchigen Erhaltungstherapie. Die Akutbehandlung umfasst zehn Wochen stationären Aufenthalt, wobei die letzten fünf Wochen optional auch tagesklinisch durchgeführt werden können. Daran schließt sich eine sechs-wöchige ambulante Gruppentherapie als Erhaltungstherapie an. Nach der insgesamt 16-wöchigen Behandlung werden die Patient*innen in einem naturalistischen Follow-up für 48 Wochen beobachtet. Um Standardisierung und Vergleichbarkeit zu gewährleisten, werden die Behandlungen nach entsprechenden Behandlungsmanualen an jedem Studienzentrum auf je zwei geschulten spezialisierten Stationen durchgeführt.
In Studienvisiten werden unterschiedliche Instrumente eingesetzt, welche von Patient*innen in Selbstauskunft ausgefüllt oder von klinischen trainierten Rater*innen als Interview durchgeführt werden. Unser primärer Endpunkt ist die Veränderung der depressiven Symptomatik anhand der HAMD-24 (Hamilton, 1960; Williams, 1988). Sekundäre Endpunkte erfassen unter anderem die depressive und Angstsymptomatik (HAMD-24, IDS-SR), weitere relevante psychologische Variablen (wie BSI; Derogatis & Spencer, 1993, GAF; Hall, 1995, WHOQoL; Angermeyer et al., 2000), Response-, Remission-, Drop-out- und Rückfallraten (gemessen anhand HAMD-24) sowie die Kosteneffektivität (Kosteninterview; Wagner et al., 2014). Zudem erfolgt eine Analyse potentieller Moderatoren (Childhood Maltreatment, CTQ; Bernstein et al., 2003; Wingenfeld et al., 2010; BDNF-Methylierung) und Mediatoren (Interpersonelle Probleme, IIP-32-R; Horowitz et al., 2000, Aktivität mittels Schrittzähler), um die bedeutsame Psychotherapie-Forschungsfrage zu beantworten: What works for whom, and why?
Das Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ist ein störungsspezifisches Psychotherapieverfahren. Weltweit ist es bis heute der einzige Therapieansatz, der speziell für Patient*innen mit persistierender depressiver Störung (PDS) konzipiert wurde (McCullough et al., 2014). Als integratives Verfahren kombiniert es verhaltenstherapeutische, psychodynamische und interpersonelle Methoden. Der Fokus in der Behandlung liegt auf heilsamen korrigierenden Beziehungserfahrungen sowie Situationsanalysen interpersoneller Schwierigkeiten. Das ambulante Therapieprogramm wurde von Brakemeier und Normann (2012) für stationäre Therapien adaptiert und zeigte in unseren Pilotstudien bereits eine sehr gute Umsetzbarkeit sowie vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit (Brakemeier et al., 2011; Brakemeier et al., 2015; Sabaß et al. 2018; Guhn et al., 2019).
Behavioral Activation (BA; Kanter et al., 2009; Martell et al., 2015) ist eine ebenso effektive (Cuijpers et al., 2007; Dimidjian et al., 2006; Spates et al., 2006; Shinohara et al., 2013; Richards et al., 2016) Variante der etablierten Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), dem „Goldstandard“ in der Behandlung von Depressionen. Hierbei liegt der Schwerpunkt darauf wie der Mensch mit der Umwelt interagiert. Ziel ist, durch den Abbau von Barrieren sowie dem Aufbau spezifischer Verhaltensfertigkeiten eine Steigerung der Aktivität in den individuellen Wertebereichen der Patient*innen zu erreichen. BA kann sowohl im ambulanten Setting, als auch stationär angewandt werden (Snarski et al., 2011).
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Brakemeier, E.-L., Guhn, A., & Normann, C. (in press). Praxisbuch CBASP: Behandlung chronischer Depression und Modifikationen für weitere interpersonelle Störungen; mit E-Book inside und Arbeitsmaterial; (2., überarbeitete und erweiterte Auflage). Beltz.
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